(परीक्षा केंद्र अधीक्षक द्वारा प्रत्येक पाली में भरा जाये)
| 1 | दिनांक | |
| 2 | पाली | |
| 3 | परीक्षा केन्द्र कोड / परीक्षा केन्द्र फिक्सिसियस कोड | |
| 4 | केंद्र का नाम | |
| 5 | केंद्र अधीक्षक का नाम | |
| 6 | क्या परीक्षा शान्तिपूर्वक एवं सुचारू रूप से संपन्न हुई | |
| 7 | यदि नहीं तो किस प्रकार का व्यवधान हुआ | |
| 8 | क्या केंद्र पर उड़ाका दल का छापा पड़ा | |
| 9 | कितने छात्र अनुचित साधन प्रयोग करते हुए आरोपित हुए | |
| 10 | उड़ाका दल द्वारा बरामद अनाधिकृत सामग्री का विवरण | |
| 11 | संस्था का टेलीफोन नंबर | |
| 12 | केंद्र अधीक्षक का मोबाइल नंबर | |
| 13 | अन्य कोई वैकल्पिक फ़ोन / मोबाइल नंबर जिस पर प्रशासन से संपर्क किया जा सके | |
| 14 | अन्य कोई उल्लेखनीय विवरण/घटना |